Quali prove per Lp(a) e Proteina C reattiva - HS?

La Società Europea di Aterosclerosi raccomanda la terapia con niacina per ridurre la concentrazione di Lp(a) al di sotto di 50 mg/dL e Clinical Chemistry  pubblica un durissimo editoriale contro.

Gli argomenti di Samuel  Goldhaber sono indubbiamente molto forti:

1. una raccomandazione del genere mette in terapia 1/5 della popolazione generale
2. Sono 20 anni che la Lp(a) è studiata, senza che si siamo risolti i problemi di standardizzazione della misura e della refertazione
3. le nuove prove, per una così radicale raccomandazione, sembrano derivare da 2 studi osservazionali, basati sulla randomizzazione mendeliana, che dimostrano come il polimorfismo del gene dell’Lp(a) (LPA) sia associato sia alla concentrazione della Lp(a), sia al rischio vascolare.

Il metodo della randomizzazione mendeliana ha molti critici. Inoltre, l’American Heart Association ha recentemente definito come un marker di rischio dovrebbe dimostrare che è indipendente da altri fattori in più studi di coorte prospettici, che la sua valutazione porta vantaggi clinici sugli esiti del paziente, che è facilmente misurabile con metodi standardizzati e che è economico.

Insomma: bocciato su tutta la linea, e con argomenti incontestabili.

Peccato però che per questa J'accuse si usi come contro altare un altro test, la proteina C ad elevata sensibilità (hsCRP), della quale invero la raccomandazione dell’EAS non fa menzione.

La prova dell’indubbia efficacia della riduzione dei livelli di hsCRP è, secondo Clinical Chemistry, lo studio JUPITER. Questo studio ha arruolato 17802 soggetti, maschi e femmine con concentrazioni plasmatiche di LDL inferiori a 130 mg/dL e quindi senza indicazioni per la terapia con statine, ma con un rischio aumentato per  hsCRP > 2 mg/L. la randomizzazione tra placebo e la terapia con una statina (rosuvastatina) ha dimostrato il miracolo: 55% di riduzione di infarti miocardici, 48% di riduzione di stroke, 46% di riduzione di bypass o angioplastica, e 20% di riduzione della mortalità per ogni causa.

Questa sì che è uno studio, queste sì che sono prove e quindi statine a tutti, non niacina!

Poi però qualcuno si accorge che lo sponsor dello studio è il produttore della rosuvastatina; che 9 dei 14 autori dello studio JUPITER hanno legami finanziari con lo sponsor; che il principale ricercatore dello studio JUPITER ha un personale conflitto di interesse essendo contitolare del brevetto per il test della proteina C-reattiva, e allora va a rivedere lo studio (il terzo passo dell’EBM: appraise).

Quello che scopre glielo pubblicano sull’Archives of Internal Medicine (Scusa se è Poco, direbbe Abatantuono): lo studio è viziato; è stato interrotto dopo meno di 2 anni (secondo le regole predefinite) senza differenze tra i due gruppi sulla maggior parte dei criteri oggettivabili;  i dati clinici mostrano una grande discrepanza tra la significativa riduzione dello stroke e dell’infarto miocardico non fatale ma nessun effetto sulla mortalità da infarto e stroke; Il tasso di mortalità cardiovascolare è sorprendentemente basso, rispetto al tasso di mortalità generale (tra il 5 e il 18%), mentre è atteso essere visino al 40%; infine, il tasso di mortalità per infarto miocardico è estremamente basso, ben  lontano dall’atteso 50%.

Insomma: pieno di errori e con il sospetto che non siano innocenti.

Morale 1. l’EBM è una giacchetta che molti si mettono, anche se non è della loro misura

Morale 2. L’atteggiamento critico non va attenuato, neanche quando si leggono autorevoli documenti EBM approved e  neanche quando scrive Clinical Chemistry.